一、会员编码：

二、会员姓名：         出生日期：     年     月    日 职业：　　　　　　　　

三、会员家庭成员（会员家庭成员生日，春脉家庭菜园会赠送菜园散养鸡生的土鸡蛋作为生日礼物。如会员出于隐私考虑不便填写会员家庭成员资料，春脉家庭菜园尊重会员的考虑）

（1）、姓名：         出生日期：       年  　月 　 日 职业：       　　　

（2）、姓名：         出生日期：       年  　月 　 日 职业：  　　　　　　

（3）、姓名：         出生日期：       年 　 月　  日 职业：　　　　　　　

（4）、姓名：         出生日期：       年  　月 　 日 职业：　　　　　　　

（5）、姓名：         出生日期：       年  　月 　 日 职业：　　　　　　　

（6）、姓名：         出生日期：       年  　月  　日 职业：　　　　　　　

（7）、姓名：         出生日期：       年  　月 　 日 职业：　　　　　　　

（8）、姓名：         出生日期：       年 　 月  　日 职业：　　　　　　　

（若此栏不足填写，可于空白处添加）

四、您的家庭喜欢的蔬菜品种：（每项选6种）

    (一)、叶菜：1、空心菜（   ）2、菜心（   ）3、小白菜（   ）     4、菠菜（  ）5、苋菜（   ）6、蚕菜（   ）7、生菜（   ）8、油麦菜（   ）9、番薯苗(   )10、    （   ）11、    （   ）12、   （   ）

    (二)、瓜豆茄：1、茄椒（   ）2、番茄（   ）3、辣椒（   ）4、菜椒（   ）5、豆角（   ）6、四季豆（   ）7、冬瓜（   ）8、黄瓜（   ）9、苦瓜（   ）10、   （   ）11、   （   ）12、    （    ）

    (三)、其它：1、西兰花（   ）2、菜花（   ）3、马铃薯（   ）4、莴苣（   ）5、香葱（   ）6、菲菜（   ）7、大蒜（   ）8、   （   ）9、   （    ）10、   (    )

 五、会员固定电话：          移动电话:                  

 邮箱：                 微信：              QQ:             

送菜地址：                                                    

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